舟山市医疗保障局2019年度工作总结和2020年度工作思路(全文7693字)

舟山市医疗保障局2019年度工作总结和2020年度工作思路
发布日期:2020-09-28

    2019年是医疗保障机构新设后的开局之年,市医疗保障局在市委市政府的坚强领导和省医保局的有力指导下,全面学习贯彻***新时代中国特色社会主义思想,强化”以人民为中心”的发展理念,把握“稳待遇、优服务、强改革、严监管”的工作主线,稳中求进,狠抓落实,全面完成年度各项任务,实现医保机构良好开局、医保事业持续发展,群众的医保获得感进一步提高。
    一、2019年主要工作
    (一)以机构组建为统揽,实现医保工作规范有序运转。
    一是机构组建按时顺利完成。机构明确以后,全面快速承接人社、卫健、发改、民政四个部门划转的管理服务职能,编制“三定”方案,优化运行机制,确保医保政策执行连续性、医保经办不脱节。通过转隶、选调等方式组建干部队伍,针对转隶干部业务水平不统一问题,坚持定期开展医保专业知识培训,提升医保业务水平和办事能力。同时,根据县(区)医保机构与卫健部门合署运行的实际,指导做好县(区)经办机构划转等工作。
    二是制度建设得到全面加强。坚持党建引领,加强建章立制工作,先后制定党建制度和各项业务制度40余项,以此规范各项工作流程,规范党组议事决策行为,做到用制度管人管事。把思想政治建设放在首位,自觉落实党风廉政建设责任制,明确全面从严治党主体责任清单,开展党员警示教育月活动,加强岗位廉政风险点排查防控,着力打造“清廉医保”。
    三是主题教育不断走深走实。认真贯彻市委统一部署,扎实开展“不忘初心、牢记使命”主题教育,按照“守初心、担使命、找差距、抓落实”的总要求,精心制定实施方案,立足真学深学、先查先改,深入基层一线、“两定”机构和偏远海岛,开展专题调研、广泛征求意见,对收集的情况认真对照检视,逐条研究解决。自觉将学习教育、调查研究、检视问题、整改落实贯穿始终,确保思想教育入心入脑,基层实情全面掌握,问题查摆深入具体,整改措施富有成效。
    (二)以医保政策制定完善为抓手,推动医保待遇提质扩面。
    一是完成参保扩面任务。按照”应保尽保”原则,扩大户籍人口参保覆盖面。全面梳理未参保人员信息,推动任务下层,做到精准扩面。充分调研,精细部署,做好2020年度城乡居民医保参保缴费工作。截至2019年10月底,全市参保人数达到99.87万人,比上年末增加3.04万人,户籍人口参保率达到99.12%,达到省局要求的99%以上目标。
    二是提高城乡居民慢性病待遇。着力抓好这一省政府民生实事,出台《关于完善基本医疗保险慢性病门诊保障制度的通知》,统一将高血压、糖尿病等12种常见慢性病纳入城乡居民医保慢性病门诊病种范围,基层医疗机构门诊报销比例提高到60%,同时将电子外配处方资格扩大到基层医疗机构,一次处方用药量最高可达12 周。全市可刷卡购买慢性病病种相关药品的医保定点药店达66家,超过省定数量的20%。按照民生实事督查要求建立月报制度,开展定期督导检查。按照国家和省补充政策要求,将二级医疗机构的城乡居民医保慢性病门诊报销比例提高到50%。
    三是统筹大病保险政策落实。全市大病保险年人均筹资标准从40元提高到60元;大病保险年度起付标准从3万元下降到2.5万元,符合起付标准为上年度居民可支配收入50%的要求,其中贫困人群起付线再下降50%为1.25万元;合规费用报销比例12万元以下为60%,12万元以上为65%,困难人群分别再提高5个百分点。
    四是深化医疗救助托底保障。出台《关于进一步加强医疗救助工作的通知》,全面完善舟山市医疗救助的资助参保、待遇保障等政策,符合条件人员由政府全额资助参加城乡居民基本医保和大病保险,医疗费用救助比例全部达到或高于省定要求。同时加强与民政、残联等部门沟通对接,建立定期数据交换与核对机制,确保符合条件的贫困人群基本医保参保率达到100%、医疗救助政策落实率达到100%。
    (三)以提高医保基金使用绩效为导向,全面落实各项控费监管措施。
    一是优化基金总额控费管理办法。健全“预算总额由市编制、基金监管分级负责”的总额控费机制,全市所有定点医药机构的年度总额由市统一核定,控费指标予以合理增长。出台了2019年度全市职工和城乡居民医保基金支出预算和总额控费方案,围绕总额增长不超过10%目标,做好控费工作,并调整分配考核机制,探索建立医保基金总额控费与医疗机构运行绩效挂钩的管理模式。细化定点医药机构协议管理,明确相应控费细则,完成2019年申请新进医保定点医药机构评估确认工作。开展专项调研分析,指导和督促岱山县推进长期护理保险试点工作,并在基金支付控制、护理模式设置等方面明确指导意见,并全市推广实施提供基础经验。
    二是探索推进支付方式改革。9月底出台《医共体基本医疗保险支付方式改革实施细则》,全面实施多元复合式支付方式改革。住院费用按DRGs点数付费工作已正式启动,完成历年住院数据采集工作,加快进行数据分析整理和分组工作,计划在明年一季度完成第三方服务招标采购。对精神病医院和养老机构内设医疗机构分别开展了按床日付费,确定了每床日每天医保费用支付定额。在部分区域推进门诊医疗结合家庭医生签约服务,实行了按人头付费。
    三是联动实施药品集中带量采购和医疗服务价格调整。按照“政府组织、联合采购、平台操作”原则,指导市级公立医院和县(区)医共体成立采购联合体,完成药品集中带量采购工作。此次带量采购涉及药品35种,采购总金额约1.6亿元,药品年度降价5000多万元。率先探索了药品采购和医疗服务价格调整联动的模式,确定药品集中采购谈判价作为医保支付价,产生的价差金额,部分让利给参保群众,部分作为医疗服务价格提高的调腾空间。按照“控制总量、调整结构、有升有降、逐步到位”原则,拟订医疗服务价格改革方案,计划调整项目10类321项,其中价格提高项目283项、价格降低项目38项,上调价格与下调空间达到1:1.1要求。该方案已通过市政府常务会议审议,计划年底前实施。
    四是组织开展基金监管专项行动。印发《舟山市医疗保障基金监管三年行动计划(2019-2021年)》,大力开展打击欺诈骗保专项治理工作,维护基金运行安全。截止10月底,以地市间交叉飞行检查、市和县(区)医保部门联动检查形式,对全市定点药店实行全面检查,并组织开展定点医疗机构专项检查,追回违规费用62万元;暂停医保服务协议7家,17名医保医师被扣除年度积分,13名参保人员被暂停医保刷卡。细致分析上半年医保基金运行情况,对9家骨伤医院组织开展专题检查,据目前统计数据,发现不合理或违规医疗费用200万元左右。依托信息化手段,发挥医保智能系统监管作用,1-10月发现和扣除医药机构不合理费用近300万元。
    (四)以“最多跑一次”改革为牵引,打造便民优企新环境。
    一是加快落实医保经办服务事项“领跑者”标准。全力推进“互联网+政务服务”改革,根据省医保经办服务“领跑者”标准,结合舟山情况,梳理确定33个医保服务经办事项,逐一制定工作标准,梳理工作流程,解决信息技术难题,目前全部事项纳入网上经办,“网上办、掌上办、跑零次”、材料电子化率均达到100%,承诺期限压缩比95%,即办率75%。按照布局扩点、事项下沉、关卡前移的要求,将更多的事项落到基层办、医院办、银行办,努力打造30分钟服务圈,让群众就近享受更便捷的医保经办服务。
    二是加快实施“一卡全享医保服务”工程。加强医保卡信息采集,推广电子医保卡使用,全面提升医保卡在医疗就诊、医保办事中应用功能。全市已有60%以上定点医药机构实现电子医保卡应用。与卫健委共同推进电子社保卡与电子健康卡融合,为实现就医全流程服务奠定基础。完成“3+N”报销结算联办系统改造,参保群众符合医疗救助、优抚保障、职工医疗互助等待遇条件的,均实现“一站式”报销结算。参保人员凭医保卡可以办理全部医保经办事项。
三是加快建设医保移动支付和基础信息共享平台

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