2019年度医保局工作总结2020年思路（全文8439字）

2019年度医保局工作总结2020年思路
发布日期：2020-11-04

　　　　一、全面动员，展现疫情防控的医保担当
　　　　新年初新冠疫情爆发后，全国上下健康遭受严重威胁。疫情就是命令，防控就是责任，我们临海医保全体干部职工闻令而动，迅速把思想和行动统一到上级的部署上来，把疫情防控作为当前压倒一切的重大政治任务，迅速吹响战“疫”集结号，倾力提供“五大保障”，较好地完成了职责任务，为全市防疫大局贡献了医保力量。一是人员保障。疫情发生后，我们局除本职工作之外，还担任市里后勤保障组、复工复产组等工作职责，我们干部职工全员放弃休假，积极投身全市疫情防控一线。如朱局负责全市后勤保障组物资管理、李局抽调去高速公路卡点一线，综合业务科协助后勤保障组组织医疗物资发放，信息科抽调全市信息保障组负责大数据管理，基金监管科、稽核科每天外出巡查定点药店，工作量都很大，还有各科室的一线同志连续值班，一个多月来持续高负荷工作。同志们不舍昼夜，任劳任怨，在本次大战大考中充分展现了医保担当。二是政策保障。我们及时公布、宣传确诊病人和疑似病人医保报销政策，第一时间向3家定点医疗机构预拨救治专项医保基金900万元，明确异地患者医保结算政策，确保患者不因费用问题耽误救治；实施“长处方”政策，放宽代购药的限制，方便群众购药用药。落实好阶段性减征职工基本医疗保险费政策。三是经办保障。配合市一医院设立定点广民医院发热门诊，及时开通医保结算专线。积极开展暖企便企服务专项行动，医保中心推出面向群众和企业的服务热线，优化“不见面”服务体系，推出日常业务“网上办”“掌上办”，紧急业务“线上办”，“预约办”“邮寄办”，2月份以来共办理网办业务2万余件。四是监管保障。在疫情发展最紧要关口，基金监管科、稽核科每日组织开展巡查，严控药械违规涨价，督促定点零售药店落实购药人员测温、购药信息登记报告等制度，查处了2家违规药店。设立4家定点零售药店作为监测点，密切关注口罩、消毒液、治疗药品等医药卫生用品供应情况和价格变动情况，并开展服务价格专项检查。在台州各地定点零售药店普遍停业时，率先动员我市定点零售药店，及时组织恢复营业，保障群众基本购药需求。五是后勤保障。利用医保镇村经办平台，新开发“新型冠状病毒高危人员排摸登记”功能模块，方便镇街及时上报、交换各项数据，协助指挥部开展排摸登记。和市民卡中心合作，率先尝试将“健康码”从手机中剥离出来，植入“医保卡”中，解决部分老年群体和小孩子没有智能手机无法提供健康码问题，且通过医保卡刷码，系统能自动登记汇总来访人员信息，无需手工登记。这两项工作省局在简报上予以刊登。服务下沉，积极联络指挥部，保障零售药企药品口罩、消毒液等物资供应，落实人员通行证，保障零售药店开门营业。3次赴头门港区企业一对一开展帮扶企业有序复工。通过“临海医保”公众号平台，圆满完成3批次的全市口罩免费预约发放工作，共计发放口罩9万只，惠及群众1.8万户。
　　　　二、肯定成绩，2019年全市医疗保障工作取得显著成效
　　　　2019年，是市医疗保障局成立元年。在市委市政府的领导下，在全体职工的共同努力下，我局围绕中心工作，主动对接上级部门，服务医保改革和最多跑一次改革大局，按照年初制定的工作计划，圆满完成既定各项工作任务，实现了医保事业开门红。2019年，我局获评临海市级单位目标责任制考核优秀等次，在台州9个县市区里，综合考评排名第2，位列先进。支付方式改革、医保待遇“四合一”结算等工作得到上级领导的充分肯定。2019年，我市重点抓了以下几方面工作：
　　　　（一）城乡一体化的医疗保障制度体系不断完善
　　　　一是建立全民医疗保险制度。根据《台州市全民医疗保险办法实施细则》，2019年全面实现参保范围、资金筹集、保障待遇、经办服务、基金管理和医保监管六统一。二是上线城乡医保补充医疗保险制度。7月1日，上线补充医疗保险，实现直接刷卡结算。通过开发和整合医保系统，台州内率先实现了基本医疗、大病保险、医疗救助、补充医疗四项医疗待遇“四合一”结算。实现困难就医群众“一站式服务、一窗口办理、一单制结算”，有效减轻群众垫资困难。三是统一城乡医保筹资标准。根据台州统一部署，2020年全市城乡居民医保人均筹资标准统一提高至1340元/人，个人缴费480元，至年底，圆满完成参保登记任务。四是实施生育保险和基本医疗保险两险合并。根据《台州市生育保险和职工基本医疗保险合并实施方案》，实现医疗保险和生育保险业务合并，进一步强化基金共济能力。目前正在对接市局开发两线合并后直接刷卡结算系统，计划本月底前上线。
　　　　（二）多元复合的医保支付方式改革取得显著成效
　　　　2019年，我局按照省、市医保部门要求，明确“促改革、惠民生、强基础”的总体思路，坚持总额预算管理引领，积极推进医保支付方式改革。6月，出台了《临海市市域医疗服务共同体基本医疗保险费用总额预付管理办法（试行）》；7月，明确为台州市总额预算管理示范点培育；9月，在台州内率先推出按“医保总额预算”改革；10月，在台州内率先启动慢性病按床日付费试点改革；11月，出台了《医保支付方式改革考核办法（试行）》和《2020年临海市全域总额预算管理实施方案》。
　　　　从实施成效来看，自2019年9月实施以来，我市医保支付方式改革基本实现量质“双控”目标。总额预算实施以来，共计节约了医保基金1.08亿元，医保基金支出增幅实现大幅下降。四个月同比增幅下降了11%左右，全年增幅同比下降5%左右，11月城乡医保基金支出同比历史首次出现负增长，增长率为-0.61%。相关工作经验得到上级的充分肯定，11月20日，在台州市政府召开的县域医共体医保支付方式改革省级试点工作推进会上，我市作总额预算支付方式改革典型经验介绍。
　　　　（三）高压态势打击欺诈骗保维护基金安全
　　　　我市定点医药机构体量庞大，现有定点医疗机构130家，定点零售药店135家，定点总数265家。2019年初，我们重签协议，加强协议管理力度，收紧新增协议评审关口，建立了定点医药机构“能进能出”机制，新增明确13种违规情形将“一步到位”解除服务协议。重拳出击，2019年共组织556人次检查，联合公安、卫健、市场监管等部门及其他县市区开展交叉检查4次，定期夜间突查8次。2019年度共检查验收两定机构187家次，暂停服务38家，告诫处理13家。同时，根据基金支出情况，我们将稽查重心向医疗机构倾斜，重点检查了30家民营医疗机构，暂停定点服务10家，告诫7家，移交卫健部门处理4家，追回医保基金209.71万元（2020年1月，公立医院自查自纠共计追回458.62万元），查处参保人员违规刷卡，虚假报销等168人，追回医保基金18.97万元，2人移送公安机关处理。我市的打击欺诈骗保力度得到台州市局的充分肯定。
　　　　（四）药品集中带量采购改革初见成效
　　　　及时贯彻落实省、台州市相关招采政策，10月，督促各公立医疗机构执行台州市公立医疗机构联盟中成药联合采购成交结果，全面使用成交43个品种，停止使用未成交409个产品。10月至12月，累计减少药品支出59.97万元。12月23日，召开全市公立医院“4+7”扩围工作培训会，对药品采购工作作了详细的部署，同时为保证中标药品的采购使用，及时调整我市免费用药目录，并建立免费用药目录动态调整机制，今后凡属中标品种保证优先使用。12月25日，正式落实带量采购政策，督促各公立医疗机构落实采购量，目前全市“4+7”中标品种供应总体稳定，配送企业药品配送及时，医疗机构药品使用有序，群众反响良好。12月28日起，公立医院已全面取消药品加成。
　　　　（五）深化医保领域“最多跑一次”改革实现服务提速
　　　　4月底以来，先后出台了《临海市医疗保障局加快推进全市医疗保障领域“最多跑一次”实施方案》，《2019年临海市医疗保障工作要点的通知》等文件，制定工作任务清单，对医保领域“最多跑一次”事项进行再梳理再优化，对照台州市局确定的事项材料清单、时限要求抓落实，全年医保经办事项在省定最多跑一次的规范标准基础上，材料实现了再精简20%以上，时间再缩短50%以上。7月份，对二楼大厅进行重新布置，全面实行“受办分离”，打造“前台综合受理、后台分类审批、统一窗口出件”的服务体系。国庆期间，对二楼大厅进行整体改造，大厅实行一窗式受理服务，叫号和引导服务、保安、咨询专窗、复印室、休息区等配套设施不断完善。
　　　　（六）落实惠民政策稳步提升医保待遇
一是全面落实省、市民生实事项目。7月，完成城乡医保补充医疗保险上线。实现了四项医疗待遇“四合一”结算。实施14种城乡医保慢性病门诊用药纳入定点药店报销。将50家定点连锁药店纳入城乡医