徐江同志在全面推开公立医院综合改革动员部署会议上的讲话（全文10923字）

徐江同志在全面推开公立医院综合改革动员部署会议上的讲话（摘要）
　　　　（2017年8月16日）
　　　　
　　　　一、深刻认识全面推开公立医院综合改革的重要意义，切实增强推进公立医院综合改革的责任感使命感紧迫感
　　　　公立医院综合改革是深化医改的五项重点任务之一，党中央、国务院高度重视。习近平总书记多次研究部署城市公立医院综合改革、现代医院管理制度、药品供应保障等公立医院改革重大事项。李克强总理、刘延东副总理多次对全面推开公立医院综合改革作出部署。国家明确要求，今年9月30日前要全面推开公立医院综合改革，所有公立医院全部取消药品加成，这是国家限期必须完成的一项重大紧迫的医改任务。
　　　　重庆是全国11个综合医改试点省市之一，全面推开公立医院综合改革、全部取消药品加成是国务院对综合医改试点省市提出的“十个必答题”之一。目前，重庆是全国综合医改试点省市中唯一没有推开这项改革的省份，4个直辖市中也只有重庆没有推动，再等下去、拖下去，将会拖了全国的后腿。因此，市委、市政府明确要求，全市各公立医院务必在9月份全面推开公立医院综合改革，大家一定要切实增强责任感、使命感、紧迫感，按照全市的统一部署和区委区政府的工作要求，全面完成改革任务。
　　　　在全面推开公立医院改革过程中，我们首先要理顺三个关系：
　　　　第一，药品加成与药事服务费的关系。公立医院药品加成，是指公立医院销售药品时，以实际购进价为基础，按顺加不超过15%的加价率制定销售价。药品加成对保证公立医院的正常运转发挥过积极作用，但随着我国经济社会的快速发展，“以药补医”逐步演化成为一种逐利机制，多用药、用贵药等问题日益严重，提高了医疗费用，削弱了公立医疗机构的公益性，损害了群众利益。2009年开始推进的新一轮医改，国家一直把取消药品加成作为破除“以药补医”机制的切入点和突破口。2012年我市率先启动区县公立医院药品零差率改革，逐步在104家区县级公立医院全面取消了药品加成，对医院由此减少的收入，采取药事服务费的方式来补偿。我区中心医院、中医院参加了改革。这项改革，当时还算走在全国前列，对破除“以药补医”机制做了一些探索。但推进中也暴露出一些问题：药事服务费按门诊和住院人次平均收取，但是在就诊患者中，有相当一部分只是诊疗，用药少或者不用药、不取药。比如做理疗的患者，这些只诊疗不用药的人，收取药事服务费，对他们很不公平，在法理上也讲不通，存在法律风险。取消药品加成改革单项突破，相关配套改革没有及时跟进，难以从根本上理顺公立医院运行机制，医保和财政负担不断加重。随着医改推向深入，中央的改革思路已经由强调单项突破转向要求系统改革，要求把取消药品加成与调整医疗服务价格、深化医保支付方式改革、规范药品供应保障等统筹起来推进。所以，延续药事服务费的做法单项推进已经不合时宜，必须取消。
　　　　第二，调整医院服务价格与公立医院收入的关系。实际上，调整医疗服务价格是补偿公立医院取消药品加成减少收入的重要途径。2016年7月，国家发改委、卫生计生委、人力资源社会保障部、财政部联合印发了《关于印发推进医疗服务价格改革意见的通知》（发改价格〔2016〕1431号），要求围绕公立医院综合改革，统筹考虑取消药品加成及当地政府补偿政策，按照总量控制、结构调整的原则，同步调整医疗服务价格，重点提高诊疗、手术、康复、护理、中医等体现医务人员技术劳动价值的医疗服务价格，降低大型医用设备检查治疗和检验等价格。2017年4月，国家卫生计生委、财政部、发改委等7部委印发了《关于全面推开公立医院综合改革工作的通知》（国卫体改发〔2017〕22号），要求2017年全面推开公立医院综合改革，主要任务是破除“以药补医”机制，建立起维护公益性、调动积极性、保障可持续的运行新机制，通过全部取消药品加成，同步调整医疗服务价格，建立科学合理的补偿机制，引导公立医院、医务人员通过提供更好的诊疗服务，促进公立医院回归公益性。
　　　　第三，医疗服务价格与医疗服务比价的关系。现行的《重庆市医疗服务价格（试行）》是2004年制定的，至今已有10多年，期间仅开展过小范围的局部调整，大部分体现医务人员技术劳务价值的医疗服务项目价格长期未作调整，相对于利用大型医用设备检查治疗和检验的项目价格，医疗服务的比价关系严重扭曲，不利于调动医务人员的积极性和医疗资源的合理配置。按照“总量控制、结构调整、有升有降、增减平衡、逐步到位”的原则，调整部分医疗服务项目价格，有利于逐步理顺医疗服务比价关系，有利于调动医务人员的积极性，有利于提高医疗卫生服务水平，增强患者获得感。
　　　　二、准确把握全面推开公立医院综合改革的总体要求，全面落实推进公立医院综合改革的主要任务
　　　　按照全市统一安排部署，本次公立医院综合改革的总体要求主要有4个方面：
　　　　第一，把准改革的基本方向。习近平总书记系列重要讲话精神和治国理政的新理念新思想新战略，是推进医改科学理论指导和行动的指南。我们必须联系医改工作融会贯通、深学多用，新发展理念就是“指挥棒”和“红绿灯”，我们一定要入脑入心、落实落细，并自觉的指导和检视我们的医改工作。取消药品加成是公立医院综合改革的核心，必须牢牢抓住这个关键点，一旦取得突破，相关的补偿机制、价格形成机制、医保支付、药品采购等关键环节的改革要全面推进、逐一破题。只有把这些关健词理解透了，吃透了，把握准了，我们才会真正的从内心深处拥护改革，以实际行动支持改革，朝正确的方向推进改革。
　　　　第二，坚持五条基本原则。这是我们推进改革的方法指导，也是推进改革的路径选择。要坚持以人为本，维护人民健康，体现以人民为中心的发展思想；坚持机制的转换，促进分级诊疗，推动医疗资源供需的平衡；坚持医疗、医保、医药“三医”联动，统筹推进改革，增强改革的系统性、整体性和协调性；坚持调放结合，理顺医疗服务比价关系，形成良性的医疗服务价格形成机制；坚持公益性，落实政府办医责任，推动医疗服务质量稳步提高。
　　　　第三，瞄准三个既定基本目标。按照国务院的要求，9月30号之前，除了中药饮片外全部取消药品加成，到年底全市公立医院医疗费用增幅总体降到10%以下，药占比降到30%以下，百元医疗收入中卫生耗材降到20元以下，到2020年基本形成维护公益性、调动积极性、保障可持续的公立医院运行新机制，建立以成本和收入结构变化为基础的医疗服务价格动态的调整机制。这些目标都有具体明确的时间节点，刚性很强，工作任务非常繁重，特别是前两个目标时间非常紧，必须倒排时间表，步步为营。今天的会议就是为9月1日正式启动实施做临战动员，把思想统一起来，把力量凝聚起来，把责任担当起来，把各项工作任务部署下去。
　　　　第四，清晰改革的范围。本次改革的对象是所有公立医院，我区主要是中心医院、中医院、妇幼保健院3家医院，特别是区妇幼保健院去年没有参与取消药品加成改革，本次纳入了综合改革范围。基层医疗机构2011年已经实施了改革，本次没有纳入改革范围；民营医院暂不改革，待市上统一安排部署。
　　　　这次推出的改革方案，主要任务简单来讲就是“两取消、一调整、六配套、一建立”。
　　　　第一，抓好“两取消”，着力破除以药补医的格局。当务之急是按规定要取消药品加成和药事服务费，对公立医院的补偿由服务收费、药品加成收入和政府补偿三个渠道改为服务收费和政府补偿两个渠道。这是公立医院回归公益性迈出的第一步，也是关键的一步。为了弥补取消以后收入的缺口，主要是通过调整医疗服务价格，加大政府投入，改革医保支付方式，降低医院运行成本等举措进行必要的补偿，顺利实现新旧机制的转换。药费降下来，检查费也要做一些控制，对于这些新的问题或者可能出现的新问题，要全面加强日常的核查工作，防患于未然，确保这次医疗改革的方案真正落到实处，让老百姓有实实在在的获得感，也让公立医院有一个健康发展的机制。
　　　　第二，抓好“一调整”，建立公立医院的运行新机制。取消了药品加成和药事服务费，理应在社会可承受的前提下适时调整医疗服务项目价格，使之逐步回归到合理的水平。本次全市选择改革呼声较高、矛盾比较突出、普适性较强的439项医疗服务项目价格进行结构性调整，未将涉及特殊敏感患者群体的项目纳入调整范围。总体按照将体现医务人员技术劳务价值项目调升、将大型设备检查项目调降的思路，调升项目共258项，其中，一般医疗服务类19项（诊察费13项、床位费6项）、一般治疗操作类58项、护理类19项、临床手术类77项、中医治疗类85项；调降项目为大型医用设备检查类共181项，其中，X线计算机体层扫描类76项、磁共振检查类90项、核医学诊断类15项。其中：诊察费根据国家项目规范，合并现行挂号费、诊查费为诊察费项目，不同等级的医院、不同职称的医生，执行不同的价格标准；全市一、二、三级公立医院床位费在现行收费标准基础上分别提高10元/床日、20元/床日、35元/床日。一般治疗操作类项目价格调升13%；护理类项目价格调升20%；临床手术类项目价格调升20%；中医治疗类项目价格调升18%。降低大型医用设备检查类项目价格，X线计算机体层扫描类调降8%，磁共振检查类调降10%，核医学诊断类调降20%。医疗服务价格调整，最重要的是群众预期，是否对患者负担带来影响。综合考虑取消药品加成、调整部分医疗服务项目价格、配套医保报销政策等因素，经测算，患者整体负担不增加，但患者因就诊项目、用药等情况不同，在费用负担增减上存在个体差异。
　　　　第三，抓好“六配套”，协同推进公立医院的综合改革。
　　　　一是配套医保报销政策，缓解群众医疗费用负担。价格调整后的医疗服务项目按规定纳入医疗保险支付范围，调整完善部分医疗服务项目医保报销方式。落实不同等级公立医院的医保差异化支付政策。医保支付政策与价格调整同步实施。门诊诊察费（含急诊诊察费、中医辨证论治费）和住院诊察费均纳入医保报销范围，城镇职工医疗保险、城乡居民合作医疗保险实行统一的定额报销额度。一、二、三级公立医院床位费价格调增部分由医保定额报销。同时做好与原政策衔接，将床位费由原按比例报销统一调整为按定额报销。医疗服务项目价格调整后，由于项目内涵发生变化，新项目中同时包含原医保甲类项目和乙类项目，其医保属性统一确定为甲类项目。一、二、三级公立医院精神病医保按床日定额付费标准调增额度，不低于住院诊察费和普通床位费医保定额付费调增部分之和。要健全医保支付机制和利益调控机制，充分发挥对规范医疗服务行为、控制医疗费用不合理增长、提高医疗资源利用效率等方面的激励约束作用。全面实施以总额预算为基础，门诊按人头付费，住院按病种、按床日付费等多种方式相结合，适应不同人群、不同疾病及医疗服务特点的复合型支付方式，鼓励推行按疾病诊断相关分组（DRGs）付费方式，逐步减少按项目付费。2017年实行单病种付费的病种不少于100个。
二是配套财政分类补助政策，让公立医院轻装上阵。落实政府对公立医院符合规划的基本建设和设备购置、重点学科发展、人才培养、符合国家规定的离退休人员费用、政策性亏损、承担公共卫生任务和公共