霍邱县医保中心2019年工作总结及下一步工作计划（全文4336字）

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霍邱县医保中心2019年工作总结及下一步工作计划

　　　　县医保局成立以来，医保中心在局党组的带领下，继续完善“三保”整合和健康脱贫工作成果，夯实信息管理基础，加强医保监管服务，以“提质、便民、强服务”为抓手，突出抓重点、补短板、强弱项、防风险，努力实现“政策更加惠民，制度更加完善，管理更加科学，经办更加规范，服务更加便捷，群众更加满意”目标。
　　　　一、基本工作进展情况
　　　　1、参保缴费情况。霍邱县总人口数163.4万人，城镇职工参保人数49538人，2019年实际参保人数是1416944人（其中贫困户、低保户、特困供养人员、重点优抚对象、百岁老人总代缴参保156521人）。作为劳务输出大县，常年外出务工人口40多万人，大部分人员在务工地参保；同时，我县统计公报常住人口119.8万人，加上流入人口，实际参保1416944人，做到了应保尽保。个人筹资及各级财政补助收入共104853.8万元。
　　　　2、基金支出情况。截至12月，基金累计支出105604.6元。
　　　　（1）城乡居民基本医疗保险。城乡居民门诊累计补偿519702人次，支付14366.6万元；住院累计补偿 184362人次，支付76616.2万元；门诊和住院医保基金补偿704064人次，支付91012.8万元。
　　　　（2）意外伤害保险。2019年度意外伤害保险基金共5363万元，意外伤害累计补偿2506人次，支付1098.83万元。
　　　　（3）大病保险。2019年大病保险基金共9174.45万元，截至12月，系统内大病保险累计补偿72536 人次，支付13493万元。人寿保险公司累计补偿13010人次，实际拨付3751万元。
　　　　（4）健康脱贫兜底“351”工程及建档立卡贫困患者慢性病补充医疗保障“180”工程。截至12月，贫困人口门诊补偿290571人次，基本医保补偿额为10441.3万元，“180”补充补偿 290571 人次，支付3769万元。住院补偿14049人次，基本医保补偿 14049 人次，支付9921.5万元，大病保险补偿14049人次，支付3474.5万元，政府财政兜底补偿1148.4万元。
　　　　截至12月，贫困人口门诊和住院累计补偿304620人次，基本医保支付24490.3万元，大病保险补偿 72536 人次，支付 13493万元，医疗救助9366.17万元，政府兜底补偿1148.4万元，“180”补充补偿 290571 人次，支付3769万元，合计支付52266.87万元。
　　　　二、工作措施和成效
　　　　1、加强医保协议管理，规范医药服务行为。依据六安市统一协议文本，细化协议内容，加强医保协议管理，明确违约行为及对应处理措施。建立医保费用和医疗质量双控机制，强化协议管理的激励和约束功能，科学制定监管考核体系，将考核结果与医保基金支付挂钩。2019年7月份共签署定点医疗机构管理协议52份，定点药店管理协议161份，实现县域内所有定点医药机构协议管理全覆盖。
　　　　进一步健全医保医师制度。建立健全医保医师诚信管理机制，完善医保医师监督激励办法，将医保监管延伸到医疗服务行为。全县共签约医保医师 1397 人。县直医疗机构3家，签约 541人；乡镇卫生院31家、社区卫生服务中心2家，乡级签约456人；村卫生室、卫生站 398所，签约297人。民营医院12家，签约103人。
　　　　全面落实医保协议管理奖惩机制，提升医保协议机构医疗服务质量。2020年初，医保局组织了3个考核组，由局领导班子分别带队，根据时限要求，统一行动，严格按照相关文件规定及考核标准对全县“两定”机构进行了现场考核计分，考核内容涉及医疗（药事）服务、信息安全、财务与结算、医保管理等多方面。此次共考核医保定点医疗机构52家（其中县级医院3家，乡镇卫生院31家，民营医院12家，卫生服务站6家），医保定点药店155家。
　　　　2、加快落实县域医共体制度，提升医疗综合服务能力。建立县域医共体制度，落实城乡居民医保基金总额预付政策。强化医共体牵头单位与各成员单位的权利和责任，把县域医共体真正建设成利益共同体、服务共同体、责任共同体、管理共同体、命运共同体。
　　　　加强医保政策和业务培训，合理申办核三系统经办账号，明确账号需求权限，熟练掌握系统操作，组织好经办人员及时参加县医保局、卫健委的医保政策和业务培训工作。县医保部门派驻各协议医疗机构专管员在过渡期间内负责医保政策指导、协议医疗机构医疗服务行为监管和医共体成员单位从事医保经办和审核人员的核三信息系统使用的“传、帮、带”。
　　　　严格执行市人社局、卫计委《关于进一步加强和完善城乡居民医保转诊转院工作的通知》(六人社秘【2018】263号)，落实医改和医保支付方式相关政策，完善转诊转院流程，严格控制病人外转，不断提升县域内服务能力和就诊率。
加强部门联动，强化政策宣传，提高政策知晓率。医保局、卫健委及医疗机构要加强部门沟通，建立联席会议制度，定期召开专题会议，研究、分析、解决

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