关于开展定点医疗机构专项治理 “回头看”的工作方案（全文2461字）

投稿用户 • 2022年10月2日 am12:44 • 精品公文 • 阅读 168

关于开展定点医疗机构专项治理 “回头看”的工作方案
　　　　
　　　　为认真落实中省市关于开展定点医疗机构专项治理“回头看”工作要求，深刻汲取新闻媒体曝光被查处的安徽省太和县部分定点医疗机构诱导住院、虚假住院等问题恶劣教训，集中打击诱导住院、虚假住院等欺诈骗保行为，继续保持高压态势，从严打击欺诈骗取医保基金行为，维护全县医保基金安全，特制定此方案。
　　　　一、工作目标
　　　　为加强基金监管、确保基金安全，守护好百姓的“救命钱”“保命钱”，切实规范定点医疗机构医疗服务及使用医保基金行为，通过开展专项治理“回头看”，对定点医疗机构诱导住院、虚假住院等欺诈骗保行为重拳出击，达到堵漏洞、强监管的目标。
　　　　二、治理重点
　　　　（一）诱导住院。以“包吃包住、免费体检或打包优惠体检、车接车送”等名义以及通过“有偿推荐”等方式，诱导不符合住院指征的参保群众住院等骗取医保基金的行为。
　　　　（二）虚假住院。采取挂床、冒名顶替等手段，对实际未住院治疗的患者，通过编造诊疗项目、伪造医疗文书等手段骗取医保基金的行为。
　　　　（三）涉及定点医疗机构及其工作人员的欺诈骗保行为。主要包括：1.虚构医药服务，伪造医疗文书和票据，骗取医疗保障基金的；2.为参保人员提供虚假发票的；3.将应由个人负担的医疗费用记入医疗保障基金支付范围的；4.为不属于医疗保障范围的人员办理医疗保障待遇的；5.为非定点医疗机构提供刷卡记账服务的；6.挂名住院的；7.串换药品、耗材、物品、诊疗项目等骗取医疗保障基金支出的；8.定点医疗机构及其工作人员的其他欺诈骗保行为。
　　　　三、时间安排
　　　　专项治理“回头看”分三个阶段。
　　　　第一阶段：全面开展自查自纠。从12月18日到本月底结束。由全县各定点医疗严格按照医保定点医疗机构规范使用医保基金行为专项治理及“回头看”工作通知和医保服务协议管理要求，认真开展自查自纠，凡自查自纠到位并于2020年12月31日前主动上缴违规资金接受处罚的，可减轻处罚。
第二阶段：筛查确定重点监管医疗机构和疑似问题线索。2021年元月3日前，一是通过智能审核、智能监控等信息系统对辖区内定点医疗机构数据进行全面筛查，对2020年度住院次较高、入（出）院时间较为集中、出院报销金额接近或异常的疑似违规住院结算数据，尤其重点筛查建档立卡贫困户、集中供养五保户、老年病轻症患者住院结算情况，收集住院患者在床率异常等方面发现问题线索作为重点；二是对省市组织开展的飞行检查所发现问题后续整改处理及漏点盲点规范；三是

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