舟山市医疗保障局2019年度工作总结和2020年度工作思路（全文7693字）

舟山市医疗保障局2019年度工作总结和2020年度工作思路
发布日期：2020-09-28

　　　　2019年是医疗保障机构新设后的开局之年，市医疗保障局在市委市政府的坚强领导和省医保局的有力指导下，全面学习贯彻习近平新时代中国特色社会主义思想，强化”以人民为中心”的发展理念，把握“稳待遇、优服务、强改革、严监管”的工作主线，稳中求进，狠抓落实，全面完成年度各项任务，实现医保机构良好开局、医保事业持续发展，群众的医保获得感进一步提高。
　　　　一、2019年主要工作
　　　　（一）以机构组建为统揽，实现医保工作规范有序运转。
　　　　一是机构组建按时顺利完成。机构明确以后，全面快速承接人社、卫健、发改、民政四个部门划转的管理服务职能，编制“三定”方案,优化运行机制，确保医保政策执行连续性、医保经办不脱节。通过转隶、选调等方式组建干部队伍，针对转隶干部业务水平不统一问题，坚持定期开展医保专业知识培训，提升医保业务水平和办事能力。同时，根据县（区）医保机构与卫健部门合署运行的实际，指导做好县(区)经办机构划转等工作。
　　　　二是制度建设得到全面加强。坚持党建引领，加强建章立制工作，先后制定党建制度和各项业务制度40余项，以此规范各项工作流程，规范党组议事决策行为，做到用制度管人管事。把思想政治建设放在首位，自觉落实党风廉政建设责任制，明确全面从严治党主体责任清单，开展党员警示教育月活动，加强岗位廉政风险点排查防控，着力打造“清廉医保”。
　　　　三是主题教育不断走深走实。认真贯彻市委统一部署，扎实开展“不忘初心、牢记使命”主题教育，按照“守初心、担使命、找差距、抓落实”的总要求，精心制定实施方案，立足真学深学、先查先改，深入基层一线、“两定”机构和偏远海岛，开展专题调研、广泛征求意见，对收集的情况认真对照检视，逐条研究解决。自觉将学习教育、调查研究、检视问题、整改落实贯穿始终，确保思想教育入心入脑，基层实情全面掌握，问题查摆深入具体，整改措施富有成效。
　　　　（二）以医保政策制定完善为抓手，推动医保待遇提质扩面。
　　　　一是完成参保扩面任务。按照”应保尽保”原则，扩大户籍人口参保覆盖面。全面梳理未参保人员信息，推动任务下层，做到精准扩面。充分调研，精细部署，做好2020年度城乡居民医保参保缴费工作。截至2019年10月底，全市参保人数达到99.87万人，比上年末增加3.04万人，户籍人口参保率达到99.12%，达到省局要求的99%以上目标。
　　　　二是提高城乡居民慢性病待遇。着力抓好这一省政府民生实事，出台《关于完善基本医疗保险慢性病门诊保障制度的通知》，统一将高血压、糖尿病等12种常见慢性病纳入城乡居民医保慢性病门诊病种范围，基层医疗机构门诊报销比例提高到60%，同时将电子外配处方资格扩大到基层医疗机构，一次处方用药量最高可达12 周。全市可刷卡购买慢性病病种相关药品的医保定点药店达66家，超过省定数量的20%。按照民生实事督查要求建立月报制度，开展定期督导检查。按照国家和省补充政策要求，将二级医疗机构的城乡居民医保慢性病门诊报销比例提高到50%。
　　　　三是统筹大病保险政策落实。全市大病保险年人均筹资标准从40元提高到60元；大病保险年度起付标准从3万元下降到2.5万元，符合起付标准为上年度居民可支配收入50%的要求，其中贫困人群起付线再下降50%为1.25万元；合规费用报销比例12万元以下为60%，12万元以上为65%，困难人群分别再提高5个百分点。
　　　　四是深化医疗救助托底保障。出台《关于进一步加强医疗救助工作的通知》，全面完善舟山市医疗救助的资助参保、待遇保障等政策，符合条件人员由政府全额资助参加城乡居民基本医保和大病保险，医疗费用救助比例全部达到或高于省定要求。同时加强与民政、残联等部门沟通对接，建立定期数据交换与核对机制，确保符合条件的贫困人群基本医保参保率达到100%、医疗救助政策落实率达到100%。
　　　　（三）以提高医保基金使用绩效为导向，全面落实各项控费监管措施。
　　　　一是优化基金总额控费管理办法。健全“预算总额由市编制、基金监管分级负责”的总额控费机制，全市所有定点医药机构的年度总额由市统一核定，控费指标予以合理增长。出台了2019年度全市职工和城乡居民医保基金支出预算和总额控费方案，围绕总额增长不超过10%目标，做好控费工作，并调整分配考核机制，探索建立医保基金总额控费与医疗机构运行绩效挂钩的管理模式。细化定点医药机构协议管理，明确相应控费细则，完成2019年申请新进医保定点医药机构评估确认工作。开展专项调研分析，指导和督促岱山县推进长期护理保险试点工作，并在基金支付控制、护理模式设置等方面明确指导意见，并全市推广实施提供基础经验。
　　　　二是探索推进支付方式改革。9月底出台《医共体基本医疗保险支付方式改革实施细则》，全面实施多元复合式支付方式改革。住院费用按DRGs点数付费工作已正式启动，完成历年住院数据采集工作，加快进行数据分析整理和分组工作，计划在明年一季度完成第三方服务招标采购。对精神病医院和养老机构内设医疗机构分别开展了按床日付费，确定了每床日每天医保费用支付定额。在部分区域推进门诊医疗结合家庭医生签约服务，实行了按人头付费。
　　　　三是联动实施药品集中带量采购和医疗服务价格调整。按照“政府组织、联合采购、平台操作”原则，指导市级公立医院和县（区）医共体成立采购联合体，完成药品集中带量采购工作。此次带量采购涉及药品35种，采购总金额约1.6亿元，药品年度降价5000多万元。率先探索了药品采购和医疗服务价格调整联动的模式，确定药品集中采购谈判价作为医保支付价，产生的价差金额，部分让利给参保群众，部分作为医疗服务价格提高的调腾空间。按照“控制总量、调整结构、有升有降、逐步到位”原则，拟订医疗服务价格改革方案，计划调整项目10类321项，其中价格提高项目283项、价格降低项目38项，上调价格与下调空间达到1:1.1要求。该方案已通过市政府常务会议审议，计划年底前实施。
　　　　四是组织开展基金监管专项行动。印发《舟山市医疗保障基金监管三年行动计划（2019-2021年）》，大力开展打击欺诈骗保专项治理工作，维护基金运行安全。截止10月底，以地市间交叉飞行检查、市和县（区）医保部门联动检查形式，对全市定点药店实行全面检查，并组织开展定点医疗机构专项检查，追回违规费用62万元；暂停医保服务协议7家，17名医保医师被扣除年度积分，13名参保人员被暂停医保刷卡。细致分析上半年医保基金运行情况，对9家骨伤医院组织开展专题检查，据目前统计数据，发现不合理或违规医疗费用200万元左右。依托信息化手段，发挥医保智能系统监管作用，1-10月发现和扣除医药机构不合理费用近300万元。
　　　　（四）以“最多跑一次”改革为牵引，打造便民优企新环境。
　　　　一是加快落实医保经办服务事项“领跑者”标准。全力推进“互联网+政务服务”改革，根据省医保经办服务“领跑者”标准，结合舟山情况，梳理确定33个医保服务经办事项，逐一制定工作标准，梳理工作流程，解决信息技术难题，目前全部事项纳入网上经办，“网上办、掌上办、跑零次”、材料电子化率均达到100%，承诺期限压缩比95%，即办率75%。按照布局扩点、事项下沉、关卡前移的要求，将更多的事项落到基层办、医院办、银行办，努力打造30分钟服务圈，让群众就近享受更便捷的医保经办服务。
　　　　二是加快实施“一卡全享医保服务”工程。加强医保卡信息采集，推广电子医保卡使用，全面提升医保卡在医疗就诊、医保办事中应用功能。全市已有60%以上定点医药机构实现电子医保卡应用。与卫健委共同推进电子社保卡与电子健康卡融合，为实现就医全流程服务奠定基础。完成“3+N”报销结算联办系统改造，参保群众符合医疗救助、优抚保障、职工医疗互助等待遇条件的，均实现“一站式”报销结算。参保人员凭医保卡可以办理全部医保经办事项。
三是加快建设医保移动支付和基础信息共享平台

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